Abdomen Agudo: Evaluación y Manejo Clínico

Abdomen Agudo: Evaluación y Manejo Clínico

Perspectiva de Cirugía General para el Nivel Médico

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• Introducción, Objetivos y Fisiopatología
• Anamnesis y Exploración Física Detallada
• Evaluación Inicial y Laboratorio/Imagen
• Diagnóstico Diferencial y Síndromes Compartimentales
• Manejo Quirúrgico y Preparación Preoperatoria
• Consideraciones en Pacientes Especiales y Algoritmos
• Caso Clínico y Conclusiones

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Fundamentos del Abdomen Agudo

Introducción, Objetivos y Fisiología del Dolor

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• Definición: Proceso patológico intraabdominal de inicio brusco que requiere diagnóstico y tratamiento rápido.
• Objetivo: Identificar la necesidad de intervención quirúrgica inmediata frente a manejo conservador.
• Alta morbi-mortalidad si el diagnóstico se retrasa (ej. isquemia intestinal, perforación).
• Enfoque multidisciplinario: Cirugía, Urgencias, Radiología y Medicina Crítica.

• Dolor Visceral: Sordo, mal localizado, mediado por fibras C (autónomo).
• Dolor Parietal: Agudo, bien localizado, mediado por fibras A-delta (somático).
• Dolor Referido: Percepción a distancia debido a convergencia neuronal medular.
• Importancia de correlacionar la neuroanatomía con el examen físico.

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• Obstrucción: Distensión proximal con hipermotilidad inicial y posterior íleo.
• Inflamación/Infección: Liberación de mediadores (citoquinas) que irritan peritoneo.
• Isquemia: Compromiso vascular severo (arterial o venoso) derivando en necrosis tisular.
• Perforación: Paso de contenido gastrointestinal a cavidad peritoneal (peritonitis química/bacteriana).

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Evaluación Clínica Diagnóstica

Anamnesis y Exploración Física Exhaustiva

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• Cronología: Inicio súbito (perforación) vs gradual (apendicitis).
• Localización y migración del dolor (ej. signo de Murphy, punto de McBurney).
• Síntomas asociados: Fiebre, náuseas, vómitos, cambios en hábito intestinal.
• Antecedentes: Cirugías previas (bridas), comorbilidades (Diabetes, anticoagulación).

• Inspección: Cicatrices, distensión, hernias, circulación colateral.
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos (ausentes en peritonitis, metálicos en obstrucción).
• Percusión: Timpanismo (obstrucción), matidez (ascitis, masas).
• Palpación: Defensa muscular, signo de rebote (Blumberg), rigidez.

• Evaluación ABCDE: Vía aérea, respiración, circulación (estabilidad hemodinámica).
• Resucitación temprana: Cristaloides IV si existe hipovolemia o sepsis.
• Monitorización: Frecuencia cardíaca, tensión arterial, diuresis (sonda Foley).
• Evaluación del estado mental y perfusión periférica (lactato sérico).

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Estudios Complementarios y Diagnóstico

Laboratorio, Imagen y Diagnóstico Diferencial

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• Hemograma: Leucocitosis con desviación a la izquierda (inflamación/sepsis).
• Química: Función renal (electrolitos, creatinina), amilasa/lipasa (pancreatitis).
• Coagulación: Tiempo de protrombina (preoperatorio), lactato (isquemia).
• Análisis de orina: Exclusión de patología urológica (litiasis, infección).

• Radiografía simple (tórax/abdomen): Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.
• Ecografía (FAST/POCUS): Patología biliar, embarazo ectópico, colecciones libres.
• Tomografía Computarizada (TC): Gold standard. Define localización, extensión y etiología.
• Selección razonada de estudios según sospecha clínica.

• Patología Biliar: Colecistitis, colangitis.
• Patología Apendicular: Apendicitis aguda.
• Patología Gastrointestinal: Diverticulitis, perforación, obstrucción.
• Patología Vascular: Isquemia mesentérica, aneurisma aórtico.
• Patología Ginecológica: Ectópico, torsión ovárica.

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Hipertensión y Manejo Quirúrgico

Presión Intraabdominal y Preparación Quirúrgica

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• Presión Intraabdominal (PIA) normal: 5–7 mmHg.
• Hipertensión Intraabdominal (HIA): PIA > 12 mmHg sostenida.
• Síndrome Compartimental Abdominal: HIA > 20 mmHg con fallo orgánico nuevo.
• Medición: Presión vesical mediante sonda Foley (estándar de oro).

• Objetivo: Optimización preoperatoria antes del abordaje definitivo.
• Líquidos: Balance hídrico guiado por metas (no sobrecarga).
• Antibióticos: Profilácticos o empíricos de amplio espectro (según foco).
• Control de la fuente: Descompresión, corrección de perforación, drenaje.

• Peritonitis generalizada (independiente de la causa).
• Isquemia intestinal confirmada o sospechada.
• Perforación de víscera hueca (neumoperitoneo).
• Obstrucción con signos de compromiso vascular (estrangulación).
• Fracaso del tratamiento conservador en pacientes estables.

Laparoscopia Menor trauma, mejor visión, recuperación rápida, menor íleo postoperatorio. Ideal en pacientes estables.

Laparotomía Exploración completa necesaria en inestabilidad hemodinámica, contaminación masiva o adherencias severas.

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Casos Especiales y Conclusiones

Pacientes Atípicos y Algoritmos de Manejo

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• Ancianos: Presentación oligosintomática, alta tasa de complicaciones.
• Inmunocomprometidos: Ausencia de defensa peritoneal (frecuentemente silencioso).
• Embarazo: Desplazamiento anatómico, urgencias ginecológicas vs quirúrgicas.
• Alto índice de sospecha clínica indispensable en estos grupos.

• Triaje inicial: ¿Estable o inestable?
• Si inestable: Reanimación inmediata y laparotomía de control de daños.
• Si estable: Diagnóstico guiado por imagen (TC).
• Reevaluación seriada: La clínica puede cambiar en horas.

• Paciente: 75 años con dolor abdominal difuso de 12 horas, hipotenso, taquicárdico.
• Exploración: Abdomen levemente distendido, sin peritonitis franca, ruidos ausentes.
• Próximo paso: ¿Reanimación + TC o laparotomía exploradora inmediata?
• Discusión: La estabilidad es clave para definir el estudio previo a la cirugía.

El Abdomen Agudo requiere diagnóstico precoz, resucitación adecuada y decisión quirúrgica oportuna.

Mensajes Clave para el Nivel Médico

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